감기인줄 알았는데 급성 부비동염으로 진단(J01.9) 실비보험 청구 가능 여부와 배농치료의 수술 인정 기준, 필요한 청구서류까지 비교해봅니다.
Q.
안녕하세요. 40대 직장인 여성입니다. 환절기마다 감기를 달고 사는 편이고 비염도 조금 있는데요.
이번에도 감기인 줄 알고 버티다가 코막힘이 너무 심해지고 얼굴이 계속 아파서 병원에 갔어요. 이비인후과에서 처음에는 감기라고 처방받고 항상 진행하는 치료를 진행하고 약만 먹었는데, 호전이 안되더라구요.....
일주일 뒤 다시 병원에 갔더니 급성 부비동염이라고 하더라고요.
항생제도 먹고 있고, 코 안에 염증을 빼주는 치료도 몇 번 받았습니다. 현재도 주기적으로 병원도 계속 다니고 있습니다.
문제는 병원비가 계속 나오고 있다는 거예요. 15년 전에 가입한 실손보험이랑 질병수술비 특약이 있는데, 이런 경우 보상이 가능한지 궁금합니다.
그리고 코 안쪽 염증 제거하는 치료가 수술로 인정되는지도 알고 싶어요. ( 이런 사례가 있다고 들었습니다 )
A.
안녕하세요. 고객님. 말씀해주신 상황을 보니 많이 불편하셨을 것 같아요.
감기인 줄 알고 넘겼다가 얼굴 통증까지 이어지는 경우, 실제로 급성 부비동염으로 진단되는 사례가 꽤 많거든요.
몸이 보내는 신호를 참고 버티셨을 시간들이 느껴져서 괜히 마음이 쓰이네요.
우선 이번에 진단받으신 질환은 상세불명의 급성 부비동염, 즉 J01.9 코드에 해당합니다.
이 질환은 코 주변 부비동에 염증이 생기는 것으로, 말씀하신 것처럼 코막힘, 누런 콧물, 얼굴 통증 등이 대표적인 증상이에요.
보상부분을 차근히 말씀드릴게요.
가입하신 2세대 실손보험의 경우 현재처럼 외래로 치료를 받으시는 상황에서는 병원 진료비와 약제비 모두 보상 대상에 해당합니다.
즉, 병원에 방문하실 때 발생한 진료비, 처방받은 약값은 일정 자기부담금을 제외하고 환급을 받으실 수 있어요.
치료 기간이 길어질수록 누적 비용이 커지는데, 이 부분을 실손보험이 어느 정도 덜어주는 구조입니다.
그리고 가장 궁금해하신 배농치료 부분인데요.
코 안의 염증을 제거하는 처치가 모두 수술로 인정되는 것은 아닙니다.
보험에서 말하는 수술은 약관상 ‘절개, 절단 등 침습적인 행위’로 정의되어 있기 때문에, 단순히 기구를 이용해 염증을 배출하는 처치는 일반적으로는 외래 처치로 분류되는 경우가 많아요.
다만 예외적으로 시술 방법이나 진료기록에 따라 수술로 인정되는 경우도 있기 때문에, 이 부분은 실제 진료기록지와 수술확인서 또는 시술기록지를 기준으로 판단하게 됩니다.
만약 의료진이 수술코드를 적용하거나 수술확인서를 발급해준다면 질병수술비 청구도 가능해질 수 있어요.
그래서 현실적으로는 이렇게 준비해보시면 좋습니다.
진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 처방전은 기본으로 챙겨주시고, 배농치료를 받으신 경우에는 병원에 수술확인서 발급이 가능한지 한 번 문의해보시는 걸 추천드려요. 생각보다 병원에서 친절하게 안내해주는 경우도 많거든요. ^^
지금처럼 치료를 꾸준히 받으시는 단계에서는 실손보험으로 충분히 도움을 받으실 수 있는 상황이고, 수술 인정 여부는 서류에 따라 추가 보상 가능성이 열려 있다고 보시면 됩니다.
육아와 직장생활로 인해서 면역력이 떨어져 있지는 않은지도 돌아보시면 좋을거 같아요.
부비동염으로 끝나면 다행이지만 다른 질환으로 이어지는 경우도 종종 있기 때문에... 식습관과 운동을 통해서 면역력을 높여주시는 것이 좋습니다~
몸이 아플 때는 치료도 치료지만, 비용까지 신경 쓰이면 더 지치게 되잖아요.
그래도 이렇게 하나씩 확인해보시면 분명히 도움받을 수 있는 부분들이 있으니까요.
너무 걱정하시지 마시고, 치료에 집중하시면서 차근차근 준비해보셨으면 좋겠어요. ^^
감사합니다~