골반과 허벅지 통증으로 검사받은 뒤 특발성 통풍, 골반 부분 및 대퇴 (질병코드 M10.05) 진단을 받으신 사례입니다.
2022년 가입한 실손보험에서 통원진료비와 비급여 자기공명영상 검사비를 어떻게 확인하고 어떤 서류를 준비해야 할지 천천히 알려드릴께요.
Q.
안녕하세요. 저는 올해 56세이고 작은 식당을 운영하고 있는 남성입니다.
하루 종일 주방에서 서서 일하는 날이 많습니다.
얼마 전부터 사타구니 쪽이 묵직하게 아프더니 허벅지 윗부분까지 뻐근하더라고요.
특히 의자에 앉았다가 일어날 때 통증이 확 올라와서 처음엔 오래 서 있어서 허리나 고관절에 무리가 간 줄 알았습니다.
참다가 정형외과에 갔더니 혈액검사도 하고 MRI 검사까지 받게 됐습니다.
그런데 의외로 통풍이라는 진단을 들었어요.
저는 통풍이라고 하면 엄지발가락이 붓는 것만 생각했거든요. 골반 쪽에도 통풍이 생길 수 있다니 놀랐습니다.
문제는 병원비입니다. 검사비가 생각보다 많이 나왔고, 영수증을 보니 비급여 항목이 꽤 크네요.
저는 2022년에 실비보험에 가입했고요. 통풍도 실비 청구가 되는지, 비급여 검사비는 얼마나 돌려받을 수 있는지 궁금합니다.
서류도 어떤 걸 챙겨야 할까요?
A.
안녕하세요. 식당을 운영하시면 식사 시간에도 제대로 앉지 못하고 바쁘게 움직이실 때가 많으시겠어요. ㅠㅠ
그러다 앉았다 일어나는 순간마다 아프셨다니 얼마나 불편하셨을까요. 통풍이라는 진단까지 예상 밖이셨을 것 같아요.
먼저 진료기록에 기재된 M10.05는 '특발성 통풍, 골반 부분 및 대퇴'를 뜻하는 질병코드예요.
흔히 발가락에 생기는 질환으로 알려져 있지만, 통풍은 다른 관절에서도 나타날 수 있습니다.
다만 통증이 생긴 위치만으로 통풍이라고 판단할 수는 없고, 정확한 진단은 담당 의료진의 검사와 판단을 따라야 해요.
보험은 여기서부터 차근차근 살펴보면 됩니다.
우선 2022년에 새로 가입하신 실손보험이라면 일반적으로 4세대 실손보험에 해당이 되시는거 같아요~
이 상품은 건강보험이 적용되는 급여 의료비와 비급여 의료비의 보장 구조가 구분되어 있어요.
따라서 '통풍이니까 된다, 안 된다'보다는 치료 목적으로 실제 부담하신 비용이 무엇인지 확인하는 게 먼저랍니다.
진료비 중 건강보험 급여에 해당하는 진찰료나 검사비, 처방약 비용 등은 계약에서 정한 보장 조건을 확인할 수 있습니다.
비급여 자기공명영상 검사비 역시 비급여 보장 특약 가입 여부와 검사의 의학적 필요성, 약관상 보상 제외 항목, 자기부담금과 보장한도 등을 살펴봐야 해요.
검사비가 크다고 해서 전액을 돌려받는 것은 아니며, 비급여라는 이유만으로 무조건 보상받지 못하는 것도 아닙니다.
특히 이번처럼 처음에는 고관절이나 허리 문제를 의심해 검사를 진행했다면, 의료진이 왜 해당 검사가 필요하다고 판단했는지에 관한 진료기록이 중요할 수 있어요.
검사 결과 통풍으로 진단되었다고 해서 검사비가 곧바로 보장 대상에서 제외되는 것은 아니지만, 실제 지급 여부는 보험사의 약관 심사에 따라 결정됩니다.
그럼 어떤 서류를 준비해야 할까요?
먼저 진료비 영수증과 진료비 세부내역서를 챙겨주세요. 처방약이 있다면 약제비 영수증도 준비하시면 좋고요.
보험사에서 추가 확인이 필요하다고 안내하면 질병명이 기재된 진료확인서, 진단 관련 서류 또는 검사 필요성을 확인할 수 있는 진료기록 등을 제출할 수 있습니다.
서류를 발급받기 전에 가입하신 보험사에 필요한 항목을 먼저 문의하시면 불필요한 발급 비용도 줄일 수 있어요.
한 가지 더 말씀드리자면, 통풍 진단 자체만으로 별도의 진단비가 지급되는 것은 아닙니다. 다른 담보에 가입되어 있더라도 지급 여부는 해당 약관과 실제 치료내용에 따라 달라져요.
사장님, 아픈 몸으로 하루하루 가게를 지키는 일이 얼마나 쉽지 않은지 짐작이 됩니다.
우선 치료와 회복에 집중하시고요. 보험은 영수증과 세부내역서를 바탕으로 급여와 비급여를 나누어 하나씩 확인해 보세요.
복잡해 보여도 순서대로 살펴보면 어떤 비용을 청구할 수 있는지 훨씬 분명해질 거예요.
건강이 가장 먼저라는 말, 오늘은 꼭 전해드리고 싶습니다.
하루빨리 통증이 줄어들고 편안하게 일하실 수 있으시기를 저 성보엘이 기원하겠습니다. ^^
골반 통증에 대해
보험금 청구가 가능한지 궁금하시다면
가입하신 보험의 보장내용과 청구 가능 여부를 함께 확인해보세요.