실손보험 체외충격파 치료 심사기준이 바뀐다는 안내를 받으신 고객님의 사연입니다.
어깨의 석회성 윤활낭(질병코드 M75.3) 치료 시 실비보험 보상 가능 여부와 변경되는 심사기준, 청구 시 알아두면 좋은 내용까지 비교해서 알려드립니다.
질문.
안녕하세요. 저는 40대 회사원입니다. 아내와 초등학생 자녀 2명이 있습니다.
2012년에 KB손해보험 2세대 실손보험에 가입했고 종합보험, 암보험, 수술비 보험도 함께 유지하고 있습니다.
평소에는 건강한 편인데 하루 종일 컴퓨터 앞에서 일하다 보니 몇 년 전부터 어깨가 많이 아팠습니다.
병원에서 석회성 건염 진단을 받고 체외충격파 치료를 여러 번 받았고, 허리가 아플 때는 도수치료도 몇 차례 받았습니다.
치료비는 모두 실비보험으로 청구해서 지급받았습니다.
그런데 며칠 전 KB손해보험에서 카카오톡으로 체외충격파 치료 심사기준이 변경된다는 안내를 받았습니다.
내용을 보니 연간 총 12회, 부위당 6회 기준이 생기고 적응증도 정해진다고 해서 조금 걱정이 되더라고요.
여기서 궁금한 사항이... 저는 오래전에 가입한 2세대 실손보험인데 저도 이 기준이 적용되는 건가요?
만약에 그렇다면.. 앞으로는 체외충격파 치료를 받으면 보험금을 못 받는 건지, 도수치료도 같이 제한되는 건지 궁금합니다.
혹시 이런 내용은 5세대 실손보험 가입자만 해당되는 것인지도 알고 싶습니다.
답변.
안녕하세요. 아버님.
KB손해보험에서 받은 카카오톡 안내를 보고 많이 놀라셨을 것 같아요.
최근 며칠 동안 비슷한 문의가 정말 많이 들어오고 있습니다.
결론부터 말씀드리면 2세대 실손보험이라고 해서 제외되는 것은 아니며, 그렇다고 체외충격파 치료를 더 이상 받을 수 없다는 의미도 아닙니다.
가장 중요한 부분은 보험 약관이 변경된 것이 아니라 보험금 심사기준이 변경된다는 점입니다.
이번 내용은 KB손해보험이 자체적으로 만든 기준이 아니라 금융감독원 금융행정지도 행2026-41003에 따라 마련된 내용입니다.
금융감독원은 대한의사협회와 함께 2026년 6월 비급여관리정책협의체 논의를 거쳐 「근골격계 체외충격파 치료 가이드라인」을 마련했고, 이를 바탕으로 2026년 6월 24일 「체외충격파치료 분쟁조정기준」을 발표했습니다.
그리고 2026년 7월 1일부터 최초로 체외충격파 치료를 시작하는 경우 이 기준에 따라 보험금 심사가 이루어질 예정입니다.
따라서 기존 실손보험 약관이 새롭게 바뀌는 것은 아닙니다.
고객님의 2세대 실손보험 계약 내용도 그대로 유지됩니다.
다만 보험회사가 보험금을 심사하는 기준이 새롭게 정리되는 것으로 이해하시면 가장 쉽습니다.
고객님께서는 과거 어깨의 석회성 윤활낭(M75.3) 진단을 받고 체외충격파 치료를 받으셨다고 하셨는데요.
다행히 이 질환은 금융감독원 가이드라인에서 인정하는 대표적인 적응증 가운데 하나입니다.
즉, 진단 자체만으로 보험금을 받을 수 없게 되는 것은 아닙니다.
다만 앞으로는 일반적인 기준으로 한 부위당 6회, 연간 총 12회 정도의 치료를 원칙으로 심사가 이루어질 예정입니다.
만약 치료가 더 필요한 특별한 의학적 사유가 있다면 담당 의료진의 진료기록이나 검사 결과 등을 바탕으로 추가 심사가 진행될 수 있습니다.
다시 말해 12회를 넘는다고 무조건 지급이 거절되는 것은 아니지만, 이전보다 치료 필요성을 조금 더 꼼꼼하게 확인하게 되는 것입니다.
또 하나 달라지는 부분은 같은 날 여러 부위를 동시에 체외충격파 치료한 경우입니다.
앞으로는 동일 회차에서는 원칙적으로 1개 부위 치료에 대한 의료비만 인정하는 방향으로 심사가 이루어질 예정이므로 이 부분도 알고 계시면 좋겠습니다. ^^
질문해 주신 도수치료도 많이 궁금해하시는데요.
이번 카카오톡 안내는 체외충격파 치료에 대한 심사기준 변경을 안내하는 내용입니다.
따라서 이번 행정지도에서 연간 12회 기준을 적용하는 대상은 체외충격파 치료입니다.
도수치료는 기존에도 의료 필요성이나 진료기록 등을 종합적으로 심사해 왔으며, 이번 안내처럼 동일한 횟수 제한이 새롭게 발표된 것은 아닙니다.
다만 비급여 치료 전반에 대한 심사는 예전보다 조금 더 세밀해지는 흐름이라고 이해하시면 좋겠습니다.
그리고 많은 분들이 "5세대 실손보험만 해당되는 것 아닌가요?"라고 질문하시는데, 이번 내용은 특정 세대 실손보험만을 대상으로 한 제도가 아닙니다.
보험 약관을 변경하는 것이 아니라 금융감독원의 분쟁조정기준을 반영한 보험금 심사기준이기 때문에 실제 심사 과정에서는 1세대, 2세대, 3세대, 4세대, 5세대 가입자 모두 영향을 받을 수 있습니다. ( 이부분이 제일 중요할거 같네요 ~ )
물론 가입 시기별 약관에 따라 자기부담금이나 보상 비율은 각각 다르게 적용됩니다.
또한 이번 기준은 KB손해보험만 적용하는 것이 아니라 금융감독원의 행정지도를 반영하는 내용이므로 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, 메리츠화재 등 다른 주요 손해보험사들도 유사한 기준으로 심사할 가능성이 높습니다.
실제 적용 시기나 세부 운영 방식은 회사별 안내를 확인하시는 것이 가장 정확합니다.
정리해 보면 고객님처럼 2세대 실손보험 가입자도 이번 심사기준의 영향을 받을 수 있습니다.
하지만 체외충격파 치료를 아예 받을 수 없거나 보험금이 무조건 지급되지 않는 것은 아닙니다.
의학적으로 적절한 진단과 치료가 이루어지고 필요한 서류가 갖춰진다면 실손보험 청구는 여전히 가능합니다.
보험은 약관도 중요하지만, 최근에는 심사기준과 분쟁조정기준도 함께 살펴보는 시대가 되었습니다.
갑작스러운 안내를 받으면 걱정부터 앞설 수 있지만, 내용을 차근차근 이해하면 생각보다 크게 달라지는 부분은 많지 않습니다.
궁금한 점이 생기면 치료를 시작하기 전에 가입한 보험회사나 담당 설계사에게 한 번 확인해 보시는 것도 좋은 방법입니다.
작은 확인 하나가 나중에 불필요한 걱정을 줄여줄 수 있으니까요.^^
혹시 추가로 궁금하신 사항이 있으시면 저 성보엘이 도와드리겠습니다 ~