식중독으로 응급실에 다녀오셨다면 실손보험 청구가 가능한지, 응급실내원비는 어떤 조건에서 지급되는지 비교해봅니다. 비브리오균에 의한 식중독(질병코드 A05.5)의 보상 범위와 음식점 배상책임 가능성까지 알려드립니다.
Q.
안녕하세요. 저는 30대 남성이고요 LG디스플레이에서 생산직으로 일하고 있습니다. 아내와 함께 초등학생 아이 둘을 키우고 있습니다.
얼마 전 여름휴가를 맞아 가족들과 동해안 리조트로 2박 3일 여행을 다녀왔습니다.
오랜만에 가족여행이라 아이들도 정말 기대를 많이 했는데, 둘째 날 저녁에 유명하다는 횟집에서 식사를 한 뒤부터 일이 꼬이기 시작했습니다.
저녁식사 후 밤에 잠들었는데... 새벽부터 갑자기 배가 너무 아프고 설사랑 구토가 계속 나왔습니다.
처음에는 잠깐 그러다 말겠지 했는데 점점 심해져서 결국 새벽에 동해 근처 응급실까지 가게 됐습니다.
병원에서는 혈액검사를 하고 탈수가 심하다고 해서 수액도 맞았습니다.
식중독이라고 들었고 다음 날에도 속이 계속 안 좋아 다시 외래 진료를 받고 약까지 처방받았습니다.
다행히 하루 정도 지나면서 조금씩 괜찮아졌는데 여행은 사실상 망쳤고 가족들에게도 너무 미안했습니다. ㅠㅠ
저는 실손보험이랑 종합보험에 가입되어 있고 응급실내원비 특약하고 입원일당 특약도 있습니다.
입원은 하지는 않았는데 응급실 치료만 받아도 응급실내원비를 받을 수 있는지 궁금합니다.
또 실비보험으로는 어디까지 보상이 되는지 알고 싶습니다.
그리고 솔직히 유명한 횟집이라 믿고 먹었는데 이런 일을 겪으니 너무 억울합니다.
음식점에도 책임을 물을 수 있는 건지도 궁금합니다.
A.
안녕하세요. 아버님.. ㅠㅠ
여행에서 좋은 추억만 만들어도 아쉬울 시간인데, 갑작스러운 복통과 응급실 방문까지 이어지셨다니 많이 당황하셨을 것 같습니다.
가족들과 함께한 여행이라 더 속상하셨을 것 같아요. 그래도 빠르게 치료를 받아 큰 합병증 없이 회복하신 점은 정말 다행입니다.
말씀해주신 내용을 보면 병원에서 비브리오균에 의한 식중독(A05.5) 으로 진단을 받으신 것으로 보입니다.
여름철에는 해산물이나 어패류를 통해 발생하는 사례가 종종 있어 응급실 내원도 적지 않은 질환입니다.
먼저 실손보험부터 살펴보면, 치료를 목적으로 발생한 의료비라면 보상 대상이 될 가능성이 높습니다. 응급실 진료비, 혈액검사 비용, 수액치료 비용, 외래 진료비와 처방약 비용 등 본인이 부담한 의료비는 가입하신 실손보험의 약관에 따라 자기부담금을 제외하고 청구하실 수 있습니다.
병원에서 받은 진료비 영수증과 진료비 세부내역서, 필요 시 진단서나 진료확인서를 함께 준비하면 대부분 청구가 가능합니다.
응급실내원비 특약은 많은 분들이 헷갈려 하시는 부분인데요.
응급실에 갔다고 해서 무조건 지급되는 것은 아닙니다.
가입하신 상품의 약관에서 정한 지급 조건을 충족해야 합니다.
일반적으로는 응급환자로 인정되어 응급실에서 진료를 받은 경우 지급되는 경우가 많지만, 보험사와 가입 시기, 상품에 따라 세부 기준이 조금씩 다를 수 있습니다.
따라서 진료기록과 응급실 진료확인서를 함께 제출해 보시는 것을 권해드립니다. ^^
반면 입원일당 특약은 이름 그대로 '입원'을 기준으로 지급되는 담보입니다.
응급실에서 몇 시간 동안 치료를 받았더라도 입원 처리가 이루어지지 않았다면 대부분의 경우 입원일당은 지급되지 않습니다.
많은 분들이 응급실 치료도 입원으로 생각하시지만, 외래 형태의 응급실 진료와 실제 입원은 보험에서 구분하여 적용하는 경우가 대부분입니다.
그리고 음식점의 책임 여부도 궁금해하셨는데요.
만약 보건당국 조사나 병원 기록 등을 통해 해당 음식점에서 제공한 음식으로 인해 식중독이 발생한 사실이 확인된다면 음식점에서 가입한 영업배상책임보험 등을 통해 손해배상을 받을 가능성도 있습니다.
치료비뿐 아니라 상황에 따라 추가 손해가 인정되는 경우도 있으므로, 같은 시간대에 비슷한 피해 사례가 있었는지 확인해 보시는 것도 도움이 됩니다.
정리하면 현재 상황에서는 실손보험 청구를 가장 먼저 진행하시고, 응급실내원비 특약도 약관상 지급 대상인지 함께 확인해 보시는 것이 좋겠습니다.
다만 입원일당은 실제 입원 여부가 중요한 기준이 되므로 이번 사례에서는 지급이 어려울 가능성이 있습니다.
여행이 예상치 못한 일로 마무리되어 많이 허탈하셨겠지만, 가입해 두신 보험으로 받을 수 있는 보상은 꼼꼼히 챙기셔서 조금이나마 위로가 되셨으면 좋겠습니다.
혹시 보험금 청구 과정에서 준비해야 할 서류나 지급 여부가 헷갈리는 부분이 생기신다면 언제든 편하게 질문 남겨주세요.
저 성보엘이 하나씩 함께 확인해드리겠습니다.^^
해당 고객님께서는 음식점과 원만하게 합의를 보셨다고 하네요~ ^^
장마가 점점 끝나고 있는 현재 시점인데요... 본격적인 휴가철이 다가오고 있는데 식중독 조심하시구요 안전한 여행이 되시길 보엘이가 기원하겠습니다~