무릎관절증 (M17), 실손보험으로 연골주사 치료비 보상이 가능한지 궁금해요. 

양쪽 무릎에 맞는 고가의 주사 치료가 실비 청구 대상인지, 준비해야 할 서류와 청구 요령까지 비교해서 정리해드립니다.

Q.
안녕하세요. 저는 60대 중반의 여성인데요, 건물 청소 일을 하고 있어요. 

나이가 많아서 그런지 점점 무릎이 부담스럽네요. 어느날은 일하다가 무릎이 너무 아파서 주저 앉아서 한참을 쉬었습니다.

정형외과에 갔더니 연골주사를 맞으라고 하시더라고요. 

의사 선생님 말씀으로는 한 번에 30만 원이 넘는 비용이 나오는데, 양쪽 무릎이라 총 6번을 맞아야 한다고 하네요. 

너무 비쌌지만 일단 한대 맞고 왔습니다.

원래 1세대 실비보험 가입해서 100퍼센트 보상이 되었거든요.

그런데 실비가 20만원까지 오르더라구요. 더이상 감당할 수가 없어서 ....

최근에 4세대 실손보험으로 갈아탄 상태입니다. 자식들은 유지하라고 했지만 너무 비싸서요.

이런 경우 실손에서 보상이 될까요? 

저번에 4세대 가입할 때 보니깐.. 보험회사 직원이 보상청구하면 보험료 오른다고 겁주더라구요...

그리고 혹시 청구할 때 어떤 걸 챙겨야 하는지도 알려주시면 감사하겠습니다.

A.

안녕하세요 어머님. 따뜻한 마음으로 질문 남겨주셔서 감사합니다. 

말씀해주신 상황, 너무 공감이 됩니다ㅓ...
오랫동안 청소 일을 하시다 보면 무릎이 자꾸 소모되니까 아픈 게 당연할 수밖에 없잖아요. 

병원에서 권유받으신 연골주사, 이건 ‘무릎관절증’이라는 진단명으로 청구가 되는 치료예요. 

실제 진단서에 적힌 질병코드도 M17로 확인되는데, 실손보험 보상 여부는 이 진단명과 치료 행위가 기준이 된답니다.

지금 찾아보니깐 연골주사 자체의 진단코드는 없는거 같습니다. 다만 의사입장에서 연골주사를 처방하기 위해서 무릎관절증 진단을 써준 것으로 생각이 되네요.

우선 좋은 소식부터 말씀드릴게요. 

실손보험에서는 연골주사도 ‘치료 목적’이라면 보상 대상이 됩니다. 

특히 4세대 실손은 급여/비급여 항목을 따로 구분해서 보상을 해주는데, 연골주사는 보통 비급여 항목으로 분류돼요. 

그러다 보니 자기부담금이 조금 더 크게 적용될 수는 있지만, 나머지 비용은 충분히 실손으로 청구 가능하답니다. 

한 번에 30만 원이 넘는다고 하셨는데, 그중 본인부담금 비율만큼 제외하고 나머지는 보험금으로 돌려받으실 수 있어요. 

그래서 총 6회 맞으셔야 한다면, 부담이 확 줄어드실 거예요.

청구를 준비하실 때 꼭 챙기셔야 하는 서류도 알려드릴게요. 

기본적으로는 진료비 영수증과 진료비 세부내역서가 필요하고요, 

치료의 연속성을 보여주기 위해 진단명이 들어간 의무기록 사본이나 진단서가 있으면 더 확실합니다. 

병원에서 발급받으실 때, "실손보험 청구용"이라고 말씀하시면 익숙하게 준비해주실 거예요.

추가로, 한 가지 팁을 드리자면요. 주사 치료가 반복적으로 진행되는 경우, 초반에 진단서 한 번만 제출하시고 이후에는 영수증과 세부내역서만으로도 연속 청구가 가능해요. 

그러니 너무 번거롭게 매번 진단서를 떼실 필요는 없으세요. 

다만, 첫 번째 청구 때는 꼭 진단명(M17 무릎관절증)이 들어간 서류를 포함시키는 게 좋아요. 

그래야 보험사에서 치료 목적과 진단이 명확하게 확인되거든요.

마지막으로 마음을 조금 나누고 싶어요. 

무릎이라는 게 우리 몸을 떠받쳐주는 기둥인데, 아플 때마다 정말 서럽고 걱정되시죠. 

하지만 이렇게 실손보험이 든든하게 뒷받침해주니 치료를 포기하지 않고 이어가실 수 있는 거예요. 

치료 잘 받으시면서 일상에서 조금이라도 편안함을 찾으셨으면 좋겠어요. 

혹시라도 절차 중에 헷갈리시거나 보험사와 소통이 어려우실 때는, 가까운 지점이나 고객센터에 바로 문의하셔도 돼요. 

보통 이런 케이스는 자주 접수되기 때문에 어렵지 않게 안내받으실 수 있답니다.

어머니께서 1세대 가입자이셨는데 보험료가 부담이 되셔서 4세대로 갈아타셨다는 대목에서 마음이 짠해지네요...

열심히 사시는만큼 건강해지시고 보상도 충분히 받으셨으면 좋겠습니다 ^^

저는 늘 이렇게 생각해요. 보험이라는 건 아플 때 혼자가 아니라는 증거라고요. 

그래서 지금처럼 힘든 순간에도 혼자 짐을 지신다고 느끼지 않으셨으면 해요. 

꼭 필요한 치료 잘 받으시고, 조금은 가벼운 마음으로 일상에 돌아가실 수 있기를 진심으로 응원할게요.

문의해주셔서 감사드려요~