무릎 통증으로 MRI를 찍고 반월상연골 파열(S83) 진단을 받았다면, 실비보험과 질병수술비,입원비 청구가 가능한지 궁금하실 거예요. 

운동 중 다친 경우라도 보상 가능 여부, 필요한 서류, 청구 요령까지 정리해드립니다.

Q.

안녕하세요. 보상 문의드리려고 글 남깁니다. 

저는 40대 남자이고 물류센터에서 관리직으로 일하고 있습니다. 

일요일 아침마다 축구 동호회 활동을 하는데, 얼마 전 경기 중에 무릎에서 ‘뚝’ 하는 느낌이 났어요. 

추운 겨울이라 스트레칭을 적게 했더니 그런건지....

그날 밤부터 계단 내려갈 때 무릎이 걸리는 느낌이 들고, 찌릿한 통증 때문에 다리를 끝까지 펴기도 힘들었습니다. 

다음 날 출근했다가 병원에 가서 MRI를 찍었고 반월상연골 파열 진단을 받았어요. 

지금은 약이랑 주사 치료 중인데, 나중에 관절내시경 수술을 권유받았습니다. 

4일 정도 입원하면 퇴원까지 가능하다고... 하더라고요. ㅠㅠ

제가 2016년에 가입한 실손보험이 있고, 질병수술비 특약이랑 입원일당도 있습니다. 

MRI 비용, 수술비, 입원비, 재활치료까지 모두 보상이 되는지 궁금해요. 

운동하다 다친 거라 혹시 보상 안 되는 건 아닐지 그게 제일 걱정입니다.

A.

안녕하세요. 글 읽으면서 무릎 불편함이 얼마나 신경 쓰이실지 느껴졌어요. 

평소에 멀쩡하다가 갑자기 무릎이 말을 안 들으면 마음도 같이 덜컥 내려앉거든요. 

그래도 하나씩 정리해보면 너무 걱정하실 상황은 아니에요.

먼저 진단받으신 반월상연골 파열은 실제 현장에서 정말 자주 접하는 무릎 질환이에요. 

병원에서는 보통 이 질환을 S83 코드로 분류하고, 특별한 외상 사고가 아니라면 ‘질병’ 쪽으로 처리되는 경우가 많아요. 

축구를 하다가 증상이 시작되긴 했지만, 교통사고처럼 명확한 사고가 아니라면 보험에서는 일상 중 발생한 질병으로 보는 게 일반적이거든요. 

그래서 “운동하다 다쳐서 보상 안 되는 거 아닌가요”라는 질문을 정말 많이 받는데, 이 경우는 대부분 보상 쪽으로 진행돼요.

실손보험부터 말씀드리면, MRI 검사비는 약관상 급여/비급여 구분에 따라 자기부담금만 빼고 보상 대상이 됩니다. 

약물치료, 주사치료, 수술 전후로 진행되는 재활치료 역시 치료 목적이 명확하다면 실손 청구가 가능하세요. 

관절내시경 수술을 하게 되면 수술비와 입원 기간 동안 발생한 병실료, 검사비도 실손에서 함께 정리할 수 있고요.

질병수술비 특약이 있다면 이 부분도 중요해요. 반월상연골 파열로 관절내시경 수술을 진행할 경우, 약관에서 정한 질병수술에 해당되면 정액으로 수술비가 지급될 수 있어요. 

수술명과 수술 코드가 관건인데, 병원 수술확인서에 정확히 기재되면 지급 가능성이 높은 편이에요. 

입원일당 특약도 4일정도 입원하실 예정이시라면... 입원 일수만큼 지급 대상이 되고요.

청구하실 때는 진단서, MRI 결과지, 수술확인서, 입퇴원확인서, 진료비 세부내역서와 영수증 정도를 준비해두시면 좋아요. 

처음이라 복잡해 보이지만, 한 번만 정리해두시면 생각보다 수월하게 진행됩니다.

지금은 몸도 마음도 조금 예민해질 시기라서 이런 걱정이 더 크게 느껴지실 거예요. 

그래도 이 질환은 보상 사례가 많은 편이고, 가지고 계신 보험 구성도 나쁘지 않으세요. 

치료에 집중하시면서, 궁금한 건 그때그때 물어보셔도 괜찮아요. 

추운 겨울에 무릎을 다치셔서 더 불편하실거 같아요 ㅠㅠ

저희가 옆에서 차분히 같이 정리해드릴게요. 

무릎은 회복이 제일 중요하니까요.

빠른 회복을 기원하겠습니다 ~