Q.
안녕하세요. 60대 어머니께서 최근에 백내장 수술을 받으셨는데요, 예전부터 유지해온 실손보험이 있어서 혹시 보험금 청구가 가능한지 궁금해서 문의드립니다.
어머니는 현재 무직이시고, 제가(딸) 대신 보험 서류를 챙기고 있는데요.
수술은 양쪽 눈 모두 진행되었고, 병원에서는 노화로 인한 백내장이라고 설명을 들었습니다.
최근 들어 이 백내장 수술은 실손 청구가 안 되는 경우도 있다고 하더라구요. 병원에서는 청구가 될거라고는 하는데 겁이 나서요.
정확히 어떤 기준이 있는 건지 궁금해요. 보험사에서 거절당할까 봐 걱정돼서요. 꼭 알려주세요.
A.
안녕하세요. 어머님의 수술 소식 들으셨을 때 마음이 많이 복잡하셨겠어요.
사랑하는 가족이 수술을 받으셨다는 사실만으로도 신경 쓰이실 텐데, 보험금 문제까지 챙기려면 얼마나 부담스러우셨을까요.
그래도 이렇게 미리 꼼꼼히 확인해 주셔서 어머님께 정말 큰 힘이 되실 거예요.
우선, 어머님이 받으신 백내장 수술은 질병코드상 H25.0, 즉 노년성 백내장(특히 관상동맥성 노화 백내장)으로 분류되는 경우가 많아요.
이 질환은 흔히 연령 증가에 따라 자연스럽게 생기는 퇴행성 질환으로, 과거에는 대부분 실손의료비 보상 대상이었지만,
최근 몇 년간 보험사들이 기준을 조금 더 까다롭게 보는 추세예요.
보험금 청구 가능 여부는 몇 가지 핵심 포인트에 따라 달라집니다.
수술이 의학적으로 꼭 필요했는가
단순한 시력교정 목적이나 미용적 목적이 아닌, 의료적 필요성이 명확한 경우에만 실손 보장이 가능해요.
병원 진단서에 “시야장애”, “백내장으로 인해 일상생활에 어려움 발생” 등이 명시되어 있으면 보장 가능성이 높아집니다.
수술 방법과 사용된 렌즈 종류
요즘은 백내장 수술 시 고급 다초점 렌즈를 선택하는 경우가 많은데,
다초점 인공수정체 삽입술은 실손에서 비급여 항목으로 보장 제외될 수 있어요.
하지만 기본 수술료나 급여 항목에 대해서는 여전히 실손 청구가 가능합니다.
즉, 수술 전체 금액이 아닌, 일부만 보상될 수 있다는 점도 참고해 주세요.
실손보험 가입 시기
어머님이 2018년 4월 이전에 가입한 표준형 실손이라면 상대적으로 보장 범위가 넓고,
이후의 **신실손(특약형)**일 경우엔 백내장 관련 보장 기준이 더 까다로워졌어요.
말씀하신 상황처럼, 수술은 이미 마무리되었고 병원 기록도 있으니,
진단서와 진료기록부, 수술확인서, 영수증 등을 잘 챙겨서 보험사에 접수하시면 돼요.
혹시라도 부분 보상이나 거절된다면, 보험금 지급 사유서를 요청해 보시면
정확한 이유를 확인하실 수 있고, 재심사 청구도 가능하답니다.
어머님의 빠른 회복도 진심으로 기도드릴게요.
따님으로서 정성껏 챙기시는 모습이 너무 멋지네요.
앞으로도 궁금한 점이 있으면 언제든지 부담 없이 물어봐 주세요.
항상 옆에서 도와드릴게요. ^^