최근에 문의를 주신 보상청구 질문 내용입니다~

Q.
아버지가 얼마 전에 심장 쪽 수술을 받으셨어요. 

정확히는 관상동맥에 문제가 생겨서 스텐트 시술을 받았고, 진단명은 관상동맥 죽상경화증이라고 나와 있습니다. 

나이가 있으셔서 걱정도 많고, 보험금 청구도 처음이라 너무 어렵네요. 

실비랑 진단비, 수술비 등 뭐가 가능한지도 잘 모르겠고요.
아버지는 현재 은퇴하시고 무직이십니다.

제가 회사 다니면서 대신 처리하고 있는데, 이럴 때 어떤 걸 중심으로 확인해봐야 할까요?

A.
음… 아버지 걱정이 많으셨겠어요.
가족이 아프고 수술까지 받으셨을 때, 보험금 청구는 생각보다 복잡하게 느껴질 수 있어요.
그래도 아드님처럼 이렇게 꼼꼼히 챙기시는 분이 계셔서 아버지도 마음 놓으실 수 있을 것 같아요.

먼저 말씀하신 ‘관상동맥 죽상경화증’은 질병코드 I25.1로 분류되는, 대표적인 심혈관계 질환이에요. 

쉽게 말하면 심장으로 가는 혈관이 좁아지거나 막히면서 혈류에 문제가 생기는 상태인데요, 스텐트 시술로 치료하는 경우가 많죠.

이런 경우 실손의료비에서는 병원비(입원·외래·약값) 실비 청구가 가능해요. 

입원 기간, 검사, 시술 비용 등 거의 대부분이 해당되는데, 병원비 영수증과 진료비 세부내역서, 진단서만 잘 준비하시면 돼요.
그리고 많은 분들이 궁금해하시는 수술특약이나 질병수술비 특약의 보상 여부는 가입하신 보험의 약관에 따라 달라요. 

보통 관상동맥에 시술이 들어간 경우, '경피적 관상동맥 중재술'이라는 명칭으로 수술분류표에 포함돼 있어서, 수술비 특약에서 보상이 가능할 가능성이 높아요. 

다만 몇몇 상품은 '개흉술'이나 '절개 수술'만 인정하는 조건일 수도 있으니, 약관을 꼭 확인해봐야 해요.

또 하나 중요한 포인트는, 혹시 진단비 특약에 ‘허혈성 심장질환’ 진단비가 들어있는지 보는 거예요. 

관상동맥 죽상경화증은 바로 그 허혈성 심장질환 범주에 들어가거든요. 

진단서에 I25.1 코드가 명확히 적혀 있고, 영상자료(심장 CT나 혈관조영술)도 함께 제출하시면, 진단비 지급도 검토될 수 있어요.

정리하자면,
# 실손 의료비 → 병원비 실비 보상
# 수술비 특약 → 스텐트 시술 여부, 수술분류표 기준 확인
# 진단비 특약 → ‘허혈성 심장질환’ 포함 시 보상 가능성 있음

혹시라도 약관이 어렵게 느껴지시거나, 가입하신 보험 내용을 정확히 모르시겠다면, 보험사 콜센터나 보장분석 가능한 설계사 분과 함께 체크해보시는 것도 좋아요~
보상이 가능한 부분은 최대한 놓치지 않게 꼼꼼히 챙겨드리려면 2중으로 체크하시는 것을 추천드려요.

아버지 수술 후 회복이 잘 되시기를 진심으로 바라겠습니다.

무엇보다 가족의 건강이 가장 큰 보험이라는 말, 요즘 많이 와닿죠…
앞으로도 힘드신 일 있으면 언제든 편하게 물어봐주세요.
제가 작은 도움이 되어드릴 수 있다면, 기꺼이 함께할게요.