실비보험 청구 많이하면 불이익을 당할까?

어깨 통증(질병코드 M25.51), 실손보험 청구 자주 하면 보험료 오르나요? 

정형외과 통원비 보상 범위와 청구 시 주의사항까지 따뜻하게 정리해드려요. 

실손 청구 가능 여부와 제한 조건을 꼼꼼히 확인할 수 있어요

Q.

안녕하세요. 40대 직장인 남성입니다.
업무 특성상 컴퓨터 앞에 오래 앉아있다 보니 손목도 불편하고 최근에는 어깨 통증이 생겼습니다.

운동이 필요해서 턱걸이를 좀 했더니 어깨에 무리가 생긴거 같아요...

역시 헬스장에서 PT를 받았어야 했는데.. 자세가 안좋았던거 같습니다...

그래서 정형외과에 거의 주마다 한 번씩은 가는 편인데요, 

물리치료랑 도수치료도 꾸준히 받고 있어요.

체외충격파치료도 10차례 이상 받았고... 인대주사도 맞았습니다

그동안 실손보험으로 몇 번 청구했는데요…

혹시 이렇게 자주 청구하면 보험료가 오르거나, 나중에 청구가 안 되거나 그런 건 아닌가요?
괜히 눈치 보이기도 하고 좀 걱정되네요.

실비보험 청구 많이하면 보험회사에서 전화온다는 사람도 있더라구요... ㄷㄷ

A.

안녕하세요, 고객님.
질문 주셔서 정말 감사드려요.
현재 상황이 공감이 됩니다. 저희 부모님도 요즘 어깨 통증으로 고생 중이시라 병원 다니시는 게 얼마나 자주 필요한 일인지 잘 알아요.

우선 고객님 말씀처럼 정형외과 내원, 특히 어깨 통증 같은 근골격계 질환은 실손보험에서 꽤 흔한 청구 항목이에요.

말씀하신 증상은 질병코드 M25.51, 어깨 통증으로 분류되는데요, 이 질병 자체는 실손보험 보상 대상에 포함돼요.
즉, 통원 치료, 물리치료, 약제비 등은 대부분 보상 가능해요.

단, 몇 가지 체크 포인트가 있어요.

첫 번째로는 도수치료에요.
이건 실손에서 항상 보상되는 건 아니고요, 보장 조건에 따라 사전 확인서, 의사 소견서, 시행기록지 등이 필요할 수 있어요.
이 서류가 없으면 보상 거절되는 경우도 종종 있어요.

두 번째는 지나치게 잦은 청구 이력인데요, 여기서 걱정이 좀 생기시죠. ^^
현재는 실손보험 자체가 청구 횟수로 보상을 제한하진 않아요.
하지만, 최근 몇 년 사이 ‘비급여 과잉 청구’나 ‘도수치료, MRI 반복 이용자’ 등에 대해 보험사들이 따로 모니터링을 하고 있는 건 사실이에요.

그렇다고 겁내실 필요는 없어요.
고객님처럼 의학적으로 필요한 치료를 꾸준히 받으시는 건 보험 취지에 잘 맞는 사용이에요.

다만, 의료기관 선택이나 치료 빈도가 너무 비상식적이거나, 특정 고가 비급여 항목만 반복될 경우엔 갱신 시 보험료 인상 사유가 될 수도 있어요.

그래도 실손보험은 말 그대로 내가 아플 때 쓰라고 있는 보험이잖아요.
어깨 통증 같은 만성질환은 방치하면 더 큰 병이 되기 쉬우니, 꼭 필요하신 치료는 받으시고 청구도 정직하게 하시면 돼요.

추가로, 혹시 갱신형 실손보험을 가입하신 거라면 매년 청구 이력에 따라 보험료 조정 가능성은 있으니, 다음 갱신 시점 전에 보험사로부터 받은 안내문을 꼭 확인해보세요.

고객님처럼 바쁘고 성실한 직장인 분들이 건강을 유지하셔야 일상도, 가족도 지킬 수 있는 거니까요.
‘내가 보험을 너무 자주 쓰는 건가?’ 하고 괜히 미안해하지 않으셨으면 좋겠어요.

요즘은 정형외과에서 과잉진료를 하고 있다는 소문이 있긴 하지만... 그래도 아프시면 치료를 적극적으로 받으셔야죠

보험은 아플 때 쓰라고 만든 거니까요.
앞으로도 부담 없이 건강 잘 챙기시길 바랄게요.

늘 건강하시고, 또 궁금한 점 있으면 언제든지 편하게 물어봐 주세요. ^^