언어장애 발달지연 (질병코드 F80), 실손보험 청구와 언어치료 담보 보상이 가능한지 질문과 답변입니다. 

필요한 서류와 보상 범위를 따뜻하게 풀어드리며, 엄마 마음을 조금이라도 덜어드릴 수 있는 안내를 전해드립니다

Q.

안녕하세요. 저는 30대 직장인 엄마예요. 

사실 이런 글을 쓰는 것도 조금 떨리네요. 

제 아들이 아직 미취학인데(현재 6세이고 어린이집 유치원을 다니고 있습니다)..

그런데 또래보다 말을 잘 못하고, 문장을 이어서 말하는 게 많이 느려요. 

최근엔 유치원 선생님께서 언어 발달 검사를 권하셔서 고민하다가 소아정신과 진료를 예약해 둔 상태예요.

예약은 했는데 대기가 1년이 넘어서 벌써 한참을 기다리고 있습니다...

솔직히는, 지능이 낮거나 자폐 같은 발달장애가 있는 건 아닐까 계속 걱정이 돼요. 

유치원에서도 적응을 잘 못하고 친구들이 놀리는거 같기도 하고... 선생님께서 몇번 이야기를 해주셨는데...

이번에는 검사를 받아보라고 하시네요... ㅠㅠ

인터넷에서 찾아보니 ‘언어발달지연’이라는 진단명이 있더라고요. 

병원에서 혹시 그런 진단이 나오면, 제가 들어둔 실손보험에서 치료비 보장이 되는지, 그리고 언어치료 같은 재활치료 비용도 보장이 되는지 궁금해요.

뭐 확실한건 아니지만.....  그래도 제가 알기로는 자폐성 장애 쪽은 보장이 잘 안 된다고 들었는데, 언어발달지연은 상황이 다른 건지, 청구할 때 어떤 걸 준비해야 하는지도 알고 싶습니다. 

혹시라도 아이가 장기적인 치료가 필요하다면 경제적으로 많이 부담될 것 같아서요. 도와주세요.

A.

안녕하세요. 엄마의 걱정되는 마음이 글 한 줄 한 줄에서 느껴져서 저도 덩달아 마음이 무거워졌어요. 

하지만 동시에 이렇게 미리 보험 보상 여부를 확인하고 계신 게 정말 현명한 선택이에요. 제가 차근차근 설명드릴게요.

우선, 말씀해주신 언어장애 발달지연은 국제질병분류상 F80 코드로 분류돼요. 

이 경우는 자폐성 장애(F84) 와는 구분이 됩니다.

하지만 큰 범주에서는 모두가 F코드인거에요

F코드는 실비보험 약관에 따라서 보상에서 제외가 되요 ㅠㅠ

그래서 대기중인 병원진료에서 진료 이후에 F코드로 받으시면 실비보험으로 청구가 어렵습니다 

( 해당 질병 관련만 실비보험이 안되고 골절이나 일반적인 병원진료와 입원은 실비보험 보상이 됩니다 ~ )

그런데 R코드가 또 있어요.

R로 시작하는 질병코드는 언어발달 지연 상태를 나타내는 임시적인 코드입니다....

완전한 자폐 혹은 완전한 언어발달 장애가 아닌 미약한 지연 상태인 경우에 받는 코드라고 생각하시면 되십니다.

R코드를 받으시면 실비보험으로 보상이 이루어지고 있어요...

다만 사설기관에서 치료를 받으시는 것은 보상이 안되시구요.

의료기간에서 의사의 처방에 따른 치료비는 실비보험 보상이 되고 있습니다....

쉽게 말해, F코드를 받기 이전에는 병원에서 진단을 받고 치료가 이뤄진다면 실손 담보로 보상받을 수 있는 거예요.

다만, F코드가 아니여서 치료를 받는다고 해도.....    언어치료/작업치료 같은 재활치료 항목은 보험사마다 보상 범위가 조금씩 달라요. 

일부는 ‘의사의 진료 하에 치료계획이 수립된 경우’에 한해서만 지급하는 조건을 걸어두고 있거든요. 

그래서 꼭 의사의 진단서나 진료기록지가 필요해요. 

청구할 때는 진단명, 질병코드, 치료 내용이 명확히 기재된 진단서 또는 진료확인서와 함께, 병원 영수증, 세부내역서 등을 챙기시면 가장 확실합니다.

혹시라도 치료가 장기간 이어질 수 있는데, 이 부분도 너무 조급해하지 않으셨으면 좋겠어요. 

보험은 ‘1회 진단비’가 따로 나오는 구조가 아니라 치료받은 만큼 청구하는 방식이라, 한 달에 몇 회 치료를 받으셨는지에 따라 반복적으로 청구할 수 있어요. 

특히 아이들의 경우 성장과 발달 속도가 다 다르니까, 치료 과정 자체가 큰 힘이 될 수 있답니다.

그리고 중요한 것이 있어요..... 

최근에는 보험회사들에서 발달지연으로 인한 보험금 청구가 많아지고 있는 것이 사실이에요.

그래서 보험회사에서 언어지연으로 실비를 청구하는 고객님들에게는 전화로 확인하는 경우가 많아지고 있다고 해요

실비보험을 청구하시려면 자세한 의사 소견서와 검사내역(병원에서 몇시간씩 전문 치료사가 다양한 검사를 진행하는 것)을 요구할 수 있어요.

R코드를 받으셔서 병원치료를 받으시다가도 보험회사의 요구로 재검을 받기를 요청할수도 있답니다 ㅠㅠ

이 과정에서 의료 자문으로 F코드로 변경이 된다면 보상이 중단되는 것이죠 ㅠㅠ

소아정신과에 대기를 넣으셨다고 하셨는데....

더 자세한 사항은 진료 이후에 나올거 같아요.

그래서 현재 치료를 받기 원하시면 다른 병원에라도 문의하셔서 상황을 자세히 설명하시고 실비보험 청구로 보험금을 돌려받는 고객의 사례가 있는지 물어보시는 것이 팁이에요 !! ( 이런 경우에는 복수의 병원에 진료를 받는 경우가 많습니다 . 상급병원 1 , 동네 로컬병원 1 이런 식으로요 )

발달지연 치료과정이 워낙에 길고 또 비용이 비싸서 보험회사에서도 자세하게 모니터링 하고 있다고 생각하시면 됩니다 ㅠㅠ

제 글이 도움이 되셨으면 좋겠습니다....

엄마의 마음은 분명 무겁겠지만, 최소한 경제적인 부분에서 보험이 든든하게 옆을 지켜줄 수 있다는 점에서 희망을 가지셔도 좋을 것 같아요. 

제가 드리고 싶은 건 ‘혼자가 아니다’라는 말이에요. 

이미 보험이 잘 준비돼 있으니, 아이와 함께 필요한 치료를 차근차근 밟아나가시면 됩니다.

혹시 추후에 언어장애 발달지연(F84) 같은 진단명이 나오게 된다면, 언어장애 담보로 통해서 보상금을 받으실 수 있는 부분이 있습니다.

해당 사항은 약관을 자세히 살펴봐서 F코드면 전부 보상이 나오는지 아니면 F80코드가 보상이 되는지 ... F84코드도 보상이 되는지 확인해보셔야 합니다.

그 부분은 보상 가능 여부가 달라질 수 있으니 반드시 진단서상의 질병코드를 확인하시고, 다시 문의해주시면 더 구체적으로 도와드릴 수 있어요.

끝으로, 지금 엄마께서 보여주신 세심한 관심과 준비가 아이에게는 가장 큰 선물이 아닐까 싶어요. 

힘드시겠지만 그래도 희망을 가지시고....  적극적인 치료를 받으셔서 좋은 결과가 있었으면 좋겠습니다

감사합니다..