상골단의 골절 (질병코드 S42.2), 체육 수업 중 발생한 팔 골절도 실비보험과 진단비 청구가 가능한지 고민되는 경우. 필요한 진단서와 치료비 영수증을 준비하면 보상 가능 범위와 청구 요령까지 따뜻하게 안내해드립니다

Q.
안녕하세요. 저는 40대 여성이고 간호조무사로 일하고 있습니다. 

제 아들이 중학생인데, 체육 수업 도중에 팔을 다쳐서 병원에서 X-ray를 찍어보니 골절이라고 하네요. 

정확한 진단명은 상골단의 골절이라고 들었습니다. 

다행히 수술까지는 안 가고 깁스를 하고 통원치료 중인데요. 

보험 처리가 어떻게 가능한지 너무 궁금합니다. 

수술을 해야하지 않냐고 병원에 문의했는데... 수술까진 안해도 된다고 하네요.

제가 실손보험과 진단비 특약을 가입해둔 상태인데, 아이의 경우에도 보상이 제대로 될 수 있을까요? 

보험에 수술비특약도 있던데 이건 해당이 안될거 같습니다.

실비는 되겠지만 다른 진단비 같은 보험금은 해당이 혹시 안되는지도 궁금합니다.

혹시 제가 준비해야 할 서류나 꼭 챙겨야 하는 부분이 있다면 알려주시면 감사하겠습니다. 

엄마 마음으로는 치료비도 부담이 되고, 아이가 학교에서 다친 거라 마음도 무겁네요. 

이런 경우에 실손 청구가 가능한지, 또 진단비도 해당이 되는지 구체적으로 알고 싶습니다.

A.

안녕하세요. 아이가 체육 시간에 다치셨다니, 정말 마음이 철렁하셨을 것 같아요. 

저도 글 읽으면서 순간 엄마 마음이 전해져서 괜히 같이 안쓰럽고 속상해졌어요. 

하지만 다행히 수술까지는 필요하지 않고 깁스로 안정시킬 수 있는 단계라니, 치료 과정이 조금은 덜 힘들 거라 생각해요.

말씀하신 상골단의 골절은 질병코드 S42.2로 분류돼요. 

이 경우 보상은 크게 두 가지 방향으로 볼 수 있어요. 

첫째, 실손의료보험에서는 진료비/검사비/치료비/약제비 같은 실제 발생한 비용을 보장해줘요. 

병원에서 진단명과 질병코드가 명시된 진단서를 발급받으시고, 진료비 영수증과 카드전표까지 함께 제출하시면 돼요. 

특히 엑스레이 촬영비용, 깁스 치료비, 통원 시 발생하는 진료비도 보상 범위에 포함돼요.

둘째, 진단비 특약이 포함되어 있다면 골절 진단비가 별도로 지급될 수 있어요. 

수술은 진행하지 않았으니 수술비는 제외가 될 것이고요.

다만 여기서 중요한 건 ‘골절 진단 확정서류’예요. 

일반적인 진단서에 골절 부위와 코드가 정확히 기재되어야 하거든요. 

간혹 단순 부상으로만 적히면 진단비 심사 과정에서 누락될 수도 있어서, 발급받으실 때 꼭 “골절 진단”이 명시되었는지 확인하시는 게 좋아요.

그리고 혹시 학교에서 다친 사고라면, 학교안전공제회에서 별도의 보상도 가능해요. 

아이가 속한 학교에서 공제회 청구 안내문을 받으실 수 있으니, 병원비 부담을 조금 더 덜 수 있는 방법이 될 거예요. 

실손/진단비 청구와는 별개로 진행되니 겹치는 부분 없이 도움을 받을 수 있답니다.

정리하자면, 아이의 경우 실손보험으로 치료비 대부분을 돌려받으실 수 있고, 진단비 특약이 있다면 골절 진단비까지 추가로 보장 가능해요. 

준비하셔야 할 건 진단서(질병명과 골절 여부 포함), 진료비 영수증, 약제비 영수증, 카드전표, 통원확인서예요. 

간호조무사로 근무하시니 잘 아시겠지만... 

혹시 놓칠까 걱정되시면 진단서 발급 시점에 병원 원무과에 “보험 청구용”이라고 꼭 말씀해주시면 꼼꼼히 챙겨주시거든요.

엄마 마음으로 아이 걱정이 크시겠지만, 보험에서 도움을 받으실 수 있으니 너무 불안해하지 않으셔도 돼요. 

치료 과정 동안 아이에게 '네가 얼른 회복되길 바라는 사람들이 이렇게 많다' 는 마음을 전해주시면 더 힘을 낼 거예요. 

그리고 통원치료 시에는 혹시라도 팔에 무리가 가지 않도록 학교에서도 선생님과 소통해주시면 좋아요.

끝으로, 이번 건은 보상 청구가 가능한 사례라서 걱정 덜어내셔도 괜찮아요. 

필요한 서류만 잘 준비해두시면 절차가 어렵지 않게 진행될 거예요. 

아이가 하루빨리 회복해서 예전처럼 활기차게 뛰어노는 모습을 곧 다시 보실 수 있길 바랄게요.

감사합니다 ^^