안녕하세요 성보엘입니다

추석연휴 이후에 회사에서도 새로운 방향을 정하느라 조금 시간이 걸렸어요 ~

그럼 시작해보겠습니당.

발목인대 완전파열 (질병코드 S93.2), 실손보험으로 수술비와 치료비를 받을 수 있을까요?
비수술 보존치료부터 수술적 치료까지, 보상 가능 항목과 청구 시 꼭 챙겨야 할 서류를 따뜻하게 정리해보겠습니다. 

발목 부상으로 걱정 많으신 분들께 도움이 될 거예요.

Q.

안녕하세요. 저는 40대 회사원입니다.
평소에 운동을 좋아해서 여러가지 운동을 했었습니다.

최근에는 테니스 동아리에 가입해서 활동을 꾸준히 하고 있었습니다.

매달 수업료도 지불하면서 열심히 배우고 있었어요. 

얼마 전 경기 중에 발목이 심하게 꺾이면서 인대가 완전히 파열됐다는 진단을 받았습니다.

의사 선생님 말씀으로는 수술이 필요할 수도 있고, 경우에 따라 보조기 착용과 물리치료로 회복하는 방법도 있다고 하시네요.

처음에는 엑스레이만 찍었고.. 호전이 안되어서 3일전에 MRI 찍었습니다. 완전파열이라고 합니다. 다른 병원에 가보려고요 ㅠㅠ

문제는… 실손보험이나 상해보험에서 어떤 항목으로 보상이 가능한지 감이 잘 안 잡혀요.
수술을 하지 않으면 보상이 안 되는 건지도 궁금하고요.

또, 만약 수술하게 된다면 진단비나 수술비도 따로 받을 수 있는 건가요?

회사일도 밀려 있고 치료비도 부담스러워서 미리 정확히 알고 싶습니다.

( 현재는 재택으로 일하고 있습니다. 붓기가 빠지지 않고 있고 냉찜질을 계속 하고 있는데...)

사실 정형외과에서도 판단이 좀 늦은거 같아요.

혹시 이런 경우에 어떻게 청구하는 게 가장 효율적인지도 알려주시면 감사하겠습니다.

A.
안녕하세요. 고객님..
발목 부상으로 많이 놀라셨겠어요. 

운동하다 갑자기 그런 사고를 당하면 “이걸 어떻게 치료해야 하지?”부터 “보험은 받을 수 있나?”까지 걱정이 한꺼번에 몰려오죠.

그리고 병원에서 처음부터 MRI를 찎어줬으면 하는 아쉬움이 저도 있네요 ㅠㅠ

우선 말씀하신 발목인대 완전파열, 의학적으로는 ‘S93.2’ 코드로 분류되는 상해인데요, 이 질환은 명백한 외상(사고)에 의한 손상으로 인정됩니다.

그래서 대부분의 실손의료보험(실비보험)에서 진료비, MRI, 물리치료, 수술비, 입원비 등이 모두 보상 가능해요.

단, 몇 가지 포인트만 정리해드릴게요.

1. 치료 방식에 따른 보상 차이

비수술 치료를 하더라도, 병원 진료비나 물리치료비, 보조기 착용비용은 실손보험에서 청구 가능합니다.
단, 단순 염좌처럼 경미한 부상이 아니라 ‘완전파열’로 진단된 경우라면, 치료기간이 길어질 수 있어서 실손 보상금도 꽤 커질 수 있어요.

2. 수술을 하는 경우

수술을 받게 되면, 실손보험 외에도 수술특약에서 추가 보상이 가능합니다.

예를 들어, 인대 봉합술이나 재건술을 시행한 경우라면, 상해수술비 항목으로 10만 원에서 수백만 원까지 보험사별 지급이 가능해요.
또, 일부 보험에는 상해진단비나 골절/인대손상 진단금이 포함되어 있는 경우도 있으니, 가입하신 상품 약관을 꼭 확인해보세요.

3. 필요한 서류

• 진단서(또는 진료확인서): ‘발목인대 완전파열’ 명시

• 진료비 영수증 및 세부내역서

• 검사(MRI 등) 결과지

• 수술한 경우 수술확인서
  이 네 가지가 기본이에요. 보험사마다 서류 양식이 다르긴 하지만, 병원에서 요청하면 대부분 바로 발급해줍니다.

• 아마 진료 소견서도 써주었을거에요. ( 이건 새로운 병원을 구할 때 필요한 서류에요 ~ )
  
  

4. 청구 타이밍 팁

입원/수술을 했다면 퇴원 직후 한 번에 청구하는 게 좋고, 통원치료만 받는 경우라면 1~2주 단위로 묶어서 청구하면 처리 속도가 빠릅니다.

5. 실손 외에 챙길 수 있는 항목

만약 예전에 가입한 상해후유장해특약이 있다면, 인대가 완전히 파열되어 운동범위 제한이나 후유증이 남은 경우에 후유장해 진단비를 청구할 수도 있어요.
물론 이건 치료 후 회복 상태를 봐야 하겠지만, 생각보다 많은 분들이 놓치시는 부분이에요.
 

저도 보상팀에서 이런 사례를 자주 접하는데요, “수술 안 하면 보험 못 받는 거 아니에요?”라고 물어보시는 분들이 정말 많아요.
하지만 실손보험의 기본 원리는 ‘치료비 실비 보상’이기 때문에, 치료 방식이 수술이든 보존치료든 상관없이 실제 지출한 금액만큼 보상이 된답니다.

지금은 우선 통증을 줄이고 발목을 안정시키는 게 가장 중요해요.
의사 선생님이 수술을 권유하신다면 너무 늦추지 마시고, 치료비 부담은 보험으로 대부분 해결 가능하니까 마음을 조금 놓으셔도 괜찮아요.

그리고 혹시 진단서 발급받으실 때, 질병코드 S93.2가 정확히 기재되었는지 꼭 확인해두세요.

이 코드가 있어야 인대 ‘완전파열’로 인정되어 보상 범위가 명확하게 구분되거든요.

빠른 회복을 진심으로 응원드리면서, 치료와 청구가 모두 매끄럽게 진행되시길 바라겠습니다 ㅠㅠ

일단 걱정은 잠시 내려놓고, 회복에 집중하세요.
보험 부분은 저희가 끝까지 도와드릴게요. 화이팅 !